Relatório final: avião da Voepass não deveria sequer ter decolado

Era 9 de agosto de 2024. O voo 2283 da Voepass decolou de Cascavel, no Paraná, com destino ao Aeroporto Internacional de Guarulhos.

Durante a aproximação de São Paulo, a aeronave perdeu rapidamente a sustentação e caiu sobre um condomínio residencial em Vinhedo, no interior paulista. As 62 pessoas a bordo, 58 passageiros e quatro tripulantes, morreram.

Quase dois anos depois, o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) divulgou o relatório final sobre o acidente.

A conclusão foi: o avião não deveria sequer ter decolado nas condições em que foi liberado para o voo.

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O problema começou antes de a aeronave sair do chão

Segundo o relatório, já havia previsão meteorológica de formação de gelo severo na altitude em que a aeronave viajava, 17 mil pés. Mesmo com essa condição conhecida, o avião seguiu voando naquela altitude.

Foi durante a subida que o sistema Airframe De-Icing, responsável por proteger as asas contra o acúmulo de gelo, apresentou falha.

Mesmo cientes da pane, os pilotos optaram por manter a mesma altitude, sem adotar os procedimentos obrigatórios para operar um avião sem essa proteção em área de formação severa de gelo.

O Cenipa apontou que a pane no sistema Airframe De-Icing já havia ocorrido nos três voos anteriores à tragédia. Mas, por causa da cultura de normalização de desvios da empresa, os pilotos desses voos não registraram o problema no diário de bordo.

Para os investigadores, esse voo não deveria ter sido autorizado.

Alertas ignorados

Com o avião desprotegido em área de gelo severo, o acúmulo na estrutura da aeronave prejudicou sua aerodinâmica, aumentando o arrasto e derrubando a velocidade e o desempenho do voo.

Os sistemas da aeronave emitiram múltiplos avisos visuais e sonoros, indicando velocidade baixa ("Cruise Speed Low"), desempenho degradado ("Degraded Performance") e a necessidade de aumentar a velocidade ("Increase Speed").

Segundo o relatório, a tripulação não pareceu perceber a gravidade desses alertas e não fez o que os manuais de segurança mandavam para sair daquela situação.

Logo na subida, o comandante chegou a comentar que o sistema de degelo estava com pane. Mais tarde, perto do acidente, o copiloto notou "bastante gelo" na aeronave e disse que iria ligar o sistema.

Foi então que o comandante o lembrou de que o sistema não estava funcionando.

Ainda assim, os pilotos ligaram e desligaram o sistema diversas vezes ao longo do voo, numa tentativa de fazê-lo voltar a funcionar, ignorando a instrução do manual, que mandava desligá-lo definitivamente e sair da área de gelo.

O momento em que tudo desandou

Com o excesso de gelo e a perda contínua de velocidade, a aeronave perdeu sustentação aerodinâmica, entrando em estol. O piloto automático se desconectou repentinamente, e o avião inclinou de forma abrupta.

Nesse momento, o sistema de segurança da aeronave, o chamado stick pusher, empurrou o manche para frente sozinho, forçando o nariz do avião para baixo, na tentativa de ganhar velocidade e sair daquela situação.

Os dados de voo mostram que os dois pilotos, comandante e copiloto, agiram ao mesmo tempo, puxando os manches para trás com força.

Foi essa força conjunta e exagerada que provocou o desacoplamento dos comandos que controlam o nariz do avião, tornando o estol impossível de reverter. O avião começou a girar sem controle e colidiu com o solo.

Relatório aponta uma cultura de normalizar falhas

O Cenipa identificou o que chamou de "cultura organizacional de normalização de desvios" na Voepass e em sua antecessora, a Passaredo.

Segundo o relatório, havia prática recorrente de não registrar panes, comunicação informal entre pilotos e mecânicos sobre problemas técnicos, e manutenção de aeronaves em operação sem a correção definitiva de falhas identificadas em voos anteriores.

A comissão também concluiu que os alertas frequentes em voos anteriores acostumaram mal os pilotos da empresa, deixando-os menos atentos diante de situações realmente perigosas.

Os dois pilotos eram habilitados e tinham treinamento específico para esse tipo de operação, mesmo que suas ações durante o acidente não tenham correspondido ao esperado.

A investigação também apontou que a fiscalização da Anac não foi suficiente para impedir essa degradação de segurança na empresa antes do acidente.

Ao todo, o Cenipa identificou 19 fatores, técnicos, operacionais, organizacionais e regulatórios, que juntos levaram à tragédia.

ANAC analisará o relatório

A Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) informou que vai iniciar uma análise técnica detalhada das conclusões do Cenipa, com prazo de 120 dias para concluir o trabalho.

Segundo a agência, as investigações têm caráter exclusivamente preventivo e não buscam atribuir culpa ou responsabilização, mas identificar fatores que contribuíram para o acidente e propor recomendações para aprimorar a segurança da aviação civil no país.

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